הריון ולידה מפעילים עומס עצום על רצפת האגן, זה בטח לא מפתיע אותך לשמוע. אבל מה המשמעות של זה ואיך זה משפיע על חיי היום יום?
אז אחת ההשפעות הכי שכיחות של הלידה על רצפת האגן היא בריחת שתן. למה זה קורה בעצם?
רצפת האגן עשויה ממבנה של שרירים הממוקם כערסל בתחתית עצמות האגן. הערסל הזה למעשה תומך ומחזיק את איברי האגן הקטן בהם המעי הגס, הרחם ושלפוחית השתן. לנשים יש ברצפת האגן 3 פתחים – פי הטבעת, פתח הנרתיק ופתח השופכה.
שרירי רצפת האגן מעוגנים בעצמות האגן ומחוברים אל שרירי הבטן העמוקים ושרירי זוקפי הגב והסרעפת, שיחד מהווים את המערכת המייצבת של הגוף. בעצם, שרירי רצפת האגן פועלים כל הזמן מכיוון שהם גם קשורים לשרירים מרוחקים יותר בגוף וגם משפיעים על כל היציבה שלנו, בין אם זה הליכה ובין אם ישיבה.
במהלך ההיריון והלידה יש כמה מנגנונים ביולוגיים שגורמים לנזק לרצפת האגן בהם:
- לחץ ועומס
- מתיחה ניכרת של השרירים
- קרע של עצבים, שרירים ורקמת חיבור
נשים רבות סובלות מקרעים בשרירי רצפת האגן לאחר לידה. רוב הקרעים נצפים בפירנאום, בשריר Levator Ani, במיוחד בחלק שנקרא Pubococcygeus. אבל מעבר לקרעים בשרירים נשים רבות סובלות בעקבות הלידה מפגיעה עצבית של העצבים המעצבבים את השרירים. הפגיעה העצבית הוכחה גם בבדיקות EMG.
מהן הפרעות של רצפת האגן?
כמובן שהשלמות של רצפת האגן היא חיונית לתפקוד, וכאשר מערכת השרירים ו/או העצבים נפגעת יש סיכון להפרעות תפקוד של רצפת האגן ובכלל זה צניחה של אברי האגן, בריחת שתן, בריחת צואה.
לא להאמין, אבל כ-30% מהנשים הבוגרות סובלות מהפרעה תפקודית המשפיעה על איכות חייהן ו-20% מתוכן יעברו תיקון כירורגי.
אז אולי עדיף בכלל לעבור ניתוח קיסרי? האם לא כדאי למנוע את הסיכונים לפגיעה ברצפת האגן? במילה אחת – לא. בכמה מילים, מחקרים בדקו והשוו בין נשים שעברו לידות ואגינליות לעומת לידות קיסריות וכיצד זה השפיע על הסיכוי לבריחת שתן אחרי הלידה. נכון, יש יותר סיכון לסבול מבריחת שתן אחרי לידה ואגינלית (21%) לעומת ניתוח קיסרי (16%), אבל הנזק לרצפת האגן לא פוסח גם על מי שעוברת ניתוח(Rortveit G et. Al. NEJM 2003)
למעשה לא הוכח יתרון לניתוח קיסרי במניעת התפתחות של הפרעות בתפקוד רצפת האגן. בהשוואה ללידה לדנית, לניתוח קיסרי יש סיכון מופחת אך לא מבטל לחלוטין התפתחות של הפרעות בתפקוד רצפת האגן בעתיד, ובסופו של דבר צריך לזכור שההיריון לכשעצמו הוא גורם סיכון. בנוסף, צריך לזכור שלניתוח קיסרי יש סיכונים אחרים שיש לקחת בחשבון.
למעשה, מחקרים בדקו ומצאו שהגורם שהכי משפיע על נזק עתידי לרצפת האגן הוא שלב שני ממושך – שלב שני הוא "שלב הלחיצות", כלומר מרגע שאישה הגיעה לפתיחה מלאה ועד ליציאת התינוק. שלב שני ממושך מוגדר כמעל שעתיים בלידה לא מאולחשת ומעל שלוש שעות בלידה אפידורלית. (Brown et al. BJOG 2011)
כשאני מעבירה הכנה ללידה אני תמיד אומרת שאמנם אנחנו משקיעות נתח זמן גדול בשלב של הצירים, של השלב הראשון בעצם. אבל החלק הקריטי, גם עבור היולדת וגם עבור התינוק, הוא השלב השני – שלב הלחיצות. כמה שהשלב הזה אפקטיבי יותר, קצר יותר וקל יותר, הסיכון לרצפת האגן (וגם לעובר אבל זה בפוסט נפרד) קטן.
בהקשר לזה, במקרים רבים שלב שני ממושך קשור גם לביצוע חתך חיץ (אפיזיוטומיה), על מנת לחלץ את התינוק ולסיים את הלידה. לנשים שעברו חתך חיץ יש יותר סיכון לסבול מדליפת שתן לעומת נשים שלא עברו חתך יזום. במחקר נמצא שהנזק לשריר הלבטור היה 40% בקרב הנשים עם חיתוך חיץ לעומת 32.7% בקרב נשים ללא חיתוך חיץ. אבל בבדיקת הנשים לא נמצא הבדל בתלונות שלהן לגבי דליפת שתן. (AJOG Jan2019).
למעשה, אחד מגורמי הסיכון הגדולים ביותר לבריחת שתן אחרי לידה כפי שנמצא הוא לידה מכשירנית בכלל ושימוש במלקחיים בפרט לכן הנטייה היום היא להפחית עד כמה שניתן את השימוש במלקחיים (JAMA. 2018 Dec )
כמובן שגם ההשפעה של מספר לידות על רצפת האגן נבדקה במחקר וספציפית על בריחת שתן, ולא מפתיע שנמצא שככל שאישה עוברת יותר לידות, יש לה יותר סיכוי לסבול מבריחת שתן. גם לגיל האישה יש השפעה משמעותית על תפקוד שרירי רצפת האגן, ואחוז ניכר מהנשים יסבלו מחוסר תפקוד כלשהו 5-10 שנים אחרי הלידה ( Nygaard et. al. JAMA 2008).
טוב, אז הגעת עד לפה והבנת שכמעט לא משנה איך תלדי – סיכוי לא קטן שיגרם לך נזק לרצפת האגן בעתיד. זה לא נשמע נעים, אבל זה לא חייב להיות גזרת גורל. קודם כל – הכנה ללידה. כשאישה מכינה את עצמה ללידה היא משפרת את הסיכוי לשלב שני קצר יותר כי היא נושמת ולוחצת אפקטיבי יותר. דבר שני, פיזיותרפיה של רצפת אגן. תמיד מומלץ ורצוי להגיע לבדיקה החל מ-6 שבועות אחרי לידה (8 שבועות במקרה של ניתוח קיסרי) כדי לאבחן את המצב ולהציע תרגול או טיפול לתחזוק. במידה של לידה מכשירנית רצוי אפילו להגיע לבדיקת אולטרסאונד של רצפת אגן אצל רופא/ה מומחה ו/או בדיקה אצל אורו-גניקולוג/ית על מנת לבדוק אם נדרשת התערבות כירורגית מעבר לטיפול פיזיותרפיה שמרני. כך או כך אל תזניחי את עצמך ותטפלי במצב כל עוד זה יחסית בשליטה. מצבים של צניחת איברים וחוסר שליטה בסוגרים הם מצבים מאוד לא נעימים, שמפריעים לתפקוד היום יומי ולאיכות החיים. תדאגי לעצמך לפני, במהלך ואחרי הלידה!
תודה לפרופ' מיכל קובו מהמרכז הרפואי וולפסון על הגישה למחקרים ולנתונים!
